.
Проблема лечения вросшего ногтя остается актуальной, несмотря на значительные достижения современной хирургии. Заболевание начинает беспокоить пациентов с периода новорожденности. Поражение ногтевой фаланги первого пальца, как одного из нагружаемых отделов стопы, лишает возможности больных носить удобную обувь и влияет на формирование психики. И.С. Левенсон (1934) оценил серьезность этого страдания в функциональном смысле равноценно ампутации пальца.
Причинно — следственные связи в развитии вросшего ногтя начали изучаться более двухсот лет назад. Ещё в XVIII веке J. Hervey предложил подкладывать между вросшей частью ногтя и воспалёнными тканями прокладку из ткани, а G. Dypuitren в начале 19-ого века выполнял своим пациентам полное иссечение ногтевой пластины. Французским хирургом V. Velpean» с конца XVIII века при всех степенях тяжести течения вросшего ногтя начал применять оперативные методы лечения. Позднее он же в 1939 г. описал более 100 способов хирургической коррекции (цит. по Муратову Д.И.,1965).
Накопленный статистический материал указывает на врожденную наследственность вросшего ногтя.
Г.А. Рейнберг (1951) отметил резко выпуклую форму строения ногтевой пластинки при вросшем ногте с круто загнутыми краями, которые уходят вглубь желобка.
H. Fox (цит. по Шеклакову Н.Д., 1975) описал случай развития вросшего ногтя большого пальца стопы у сестры и брата, что было обусловлено резкой выпуклостью строения ногтевой пластинки (семейная особенность).
И.С. Буров, А.А. Корнеев, Т.А. Злобина (1984) в публикациях указали на наследование заболевания от родителей у 30 % детей.
М.В. Мелешевич (1985) наблюдал случаи лечения вросшего ногтя у тех пациентов, которые в силу основного заболевания не могли опираться на нижние конечности.
Заболевание наблюдается у пациентов всех возрастов с периода новорожденности. Достоверно установлено наследование от 81,3% родителей, чаще у девочек – 56%, чем у мальчиков 44%, по линии матери – 65,3%. Четкая передача заболевания выявлена нашими исследованиями в десяти семьях на глубину трех поколений.
Пациенты наследуют от родителей:
— Цилиндрическую форму ногтевой пластинки по всей её длине с глубоко посаженными в желобок краями.
— Свободные боковые края ногтя глубоко погружены в желобок.
— Дистальная часть желобка имеет канавкообразное строение, более выраженное с внутренней стороны ногтя.
— Сходное строение имеют ногтевые пластинки и желобки на первых пальцах обеих стоп.
Таким образом, заболевание «вросший ноготь» стоп развивается в результате врожденной анатомо-физиологической особенности строения ногтевой пластинки
В норме ноготь имеет одновременно строении в поперечном сечении выпуклую форму и веерообразную в продольную направлении. Желобок сопровождает 1/3 бокового края ногтя. Веерообразно — арочная форма ногтевой пластинки обеспечивает защитную функцию. Она частично гасит механический удар, а частично передает его действие на мягкие ткани бокового валика и там он полностью затухает. Боковые валики выполняют функцию амортизирующих подушек, и их разрушение приводит к нарушению защитных структур ногтевой фаланги (Ариевич Г.К., Шецирули Л.Г., 1978; Hettinqer D.F.,1991). Под действием силы веса кожа, подкожно-жировая клетчатка, сухожильно -связочный аппарат, мышцы, кости смещаются относительно друг друга, вызывая деформацию во время локомотивного движения стопы. (Годунов С.Ф.,1964). В результате увеличения поперечной сферы ногтевой пластинки и расширения веерообразной форма увеличивается площадь опоры мягких тканей пальца. Этот механизм противодействия силы опоры и веса обеспечивает анатомо — функциональную прочностью тканей ногтевой фаланги (Мицкевич В.А., 2002). Ногтевая пластинка растет только в длину, а ширина её обусловлена генетически (В.М. Мелешевич, 1985),.
При «вросшем ногте» ногтевая пластинка представлена цилиндрической формой с глубоко опущенными краями в желобок на всем протяжении. Противостояние веса и опоры протекает по тем же законам, но ногтевая пластинка, в этом случае увеличивая цилиндрический прогиб в поперечном сечении на всем протяжении. Боковые края ногтя противопоставляются мягким тканям желобка, что приводит к повреждению их.
Разнообразие врожденных клинических нарушений анатомической прочности ногтевой пластинки при вросшем ногте, выделена в нозологическую единицу патологического процесса — “синдром противостояния ноготь-валик“ («синдром ПНВ»), а тяжесть страдания пациента определятся сочетание этого синдрома с наружного и внутреннего краев ногтевой пластинки первых пальцев обеих стоп. Применение метода измерения «угла врастания ногтя» позволило выделить три степени тяжести «синдрома ПНВ» как звенья единой этиологии и патогенеза и обосновать фазное течение и новую классификацию заболевания
Стадия компенсации – не осложненное течение вросшего ногтя, легкой степени тяжести. Эта стадия заболевания встречается у пациентов всех возрастов, но чаще у дошкольников. Симптоматика её скудная, выявляется во время профилактического осмотра по характерной форме ногтевой пластинки с глубоко посаженными в желобок краями и участку омозоления кожных покровов под свободным боковым краем ногтя. Важное место в диагностике этой стадии имеет сбор анамнеза у родственников
Стадия субкомпенсации является промежуточной, средней степени тяжести. Эту стадия встречается у пациентов всех возрастов, но чаще у школьников. Выявляется по характерной форме ногтевой пластинки с глубоко посаженными в желобок краями. Под свободным боковым краем ногтя желобка наблюдается омозоление кожных покровов. Периодически в области желобка появляется отек, гиперемия, изъязвление кожных покровов и гнойное отделяемое, которое поддается консервативному лечению.
Стадия декомпенсации – самая тяжелая. Выявляется у пациентов всех возрастов, но чаще у подростков (11–18 лет). В области врастающего края ногтя наблюдаются отек, гиперемия, изъязвление кожных покровов, гипертрофическое разрастание мягких тканей околоногтевого валика и гнойное отделяемое. Воспаление не поддается консервативному лечению.
Проведенные исследования привело нас к осмыслению и пересмотру накопленных догм и понятий и обоснованию концепции прогрессирующего течения, скорость которого определяют три фактора:
1. Предопределяющий – генетический, постоянный, на протяжении всей жизни. Сила его воздействия наиболее интенсивно нарастает в периоды активного роста ногтевой пластинки (до года, когда площадь кожных покровов ребенка увеличивается в два раза, в период полового созревания с 11 до18 лет и в весенне-летний сезон).
2. Усугубляющий – сопутствующие заболевания, способны обострить тяжесть течение указанного синдрома. К ним относятся заболевания опорно-двигательной системы, которые смещают центр тяжести тела на первый палец или передний отдел стопы (плоскостопие, сколиоз, hallux valgus), и заболевания, способные снизить эластичность кожи или устойчивость её к механическим повреждениям (гипергидроз стоп, псориаз, ониходистрофия, онихомикоз, дегенеративный дерматит). Действие этого фактора можно ограничить лечением сопутствующих заболеваний.
3. Провоцирующий – травма (механическая, термическая, химическая, ношение не рациональной обуви). Фактор способен обострить течение воспалительного процесса, имеет различную длительность и силу действия, в некоторых случаях он (ношение нерациональной обуви) зависит от воли пациента. Этот фактор провоцирует нарастание тяжести только у пациентов с вросшим ногтем и не обнаружен у детей со здоровой ногтевой пластинкой.
Таким образом, вросший ноготь имеет врожденную этиологию заболевания, в основе которого заложена наследственная, неправильная форма строения матрикса (ростковой зоны).
